La evolución de la ciencia de la rehabilitación

Puede ser que estes confuso porque siempre te dijeron que no deberías doblar tu columna y ahora lees que no es tan peligroso… Es normal.

El mundo de la rehabilitación está viviendo un cambio de paradigma muy importante y necesario. Se están enfrentando 2 modelos:

• el modelo establecido: el modelo mecánico o Kinesiopathological Model (KPM)
• un nuevo modelo que podemos llamar Movement Optimism

Te hablare de los dos…

El modelo mecánico o Kinesiopathological Model (KPM)

El principio básico del modelo mecánico es: «Vas a pagar por ello más tarde».

Sugiere que existe una forma ideal de moverse con posturas ideales correspondientes. Se propone que los movimientos que se desvían de la postura neutral o las posturas extremas prolongadas conducen a dolor, lesiones e incluso un futuro «desgaste».

Es una visión muy estructural del cuerpo que aboga por una alineación adecuada. (leer este estudio para saber más sobre el KPM: Sahrmann et al. (2017)).

Ejemplos de lo que genera lesiones según este modelo:

• los movimientos de flexión/extensión de columna
• una pierna más corta que la otra
• el valgo de rodilla
• el cross syndrom
• el text neck ( leer mi artículo: el mito del Text Neck)

La filosofía es que las lesiones por uso excesivo ocurren debido al modelo de fatiga mecánica de las lesiones («overuse injuries»: Edwards (2018), Gallagher et al. (2017)).

Respeto a las hernias discales, se debería evitar las flexiones y extensiones de columna, ya que estos movimientos sería responsables del desgaste y de las lesiones de los discos.

Este mensaje no es nuevo. Tiene su origen en los años 1990, después de la publicación de las investigaciones del profesor Stuart McGill, hechos en laboratorios con animales muertos. Aquí te presento los estudios más recientes sobre este tema: Schollum et al. (2018) Wade et al. (2017).

Estos estudios analizan lo que pasa cuando se dobla y se carga un disco o una parte de la columna una y otra vez. Muchos estudios han mostrado que cargar una parte de la columna cuando no está en su posición normal parece ser más dañino para el disco que si se carga en su posición normal.

Así que, parecería obvio recomendar mantener la columna en una posición normal para evitar dolor de espalda.

Pero, hay algunos problemas con esta recomendación.

Los errores del modelo mecánico ❌

• El consejo no parece funcionar: Hemos estado diciendo durante años que hay que mantener la columna en una posición neutral para evitar el dolor de espalda, pero el dolor lumbar sigue siendo muy común. Mira este estudio sobre un análisis biomecánico de levantar cosas con la espalda doblada versus con la espalda recta: Van Dieën et al. (1999)
• Los estudios usan columnas de animales muertos: Las columnas en estos estudios no pueden adaptarse como lo haría una columna humana. Es como si sacáramos un tendón de una vaca muerta y lo estiráramos repetidamente hasta que se rompa. Nadie diría que debemos evitar cargar tendones por eso (de hecho, cargamos los tendones adecuadamente para que se adapten: es parte de una rehabilitación para una tendinopatía).
• Reacción profesional a estos argumentos: Ahora, hay profesionales que cuestionan la idea de evitar la flexión de la columna y dicen que no es relevante para las lesiones o el dolor. Muchos creen que debemos ignorar los estudios in vitro porque tienen fallos. En el caso del hombro, investigadores empiezan a cuestionar la disquinesia escapular (desviación de la posición normal del omóplato durante el movimiento) como una causa de los problemas de hombro (McQuade et al., 2016).

Respeto mucho al profesor Stuart McGill. Sus investigaciones han dado lugar a grandes avances en el mundo de la fisioterapia en los años 90 y 2000. Es un pionero en la prescripción de ejercicios activos de rehabilitación para el dolor de espalda baja con su Big 3.

El ejercicio del «Bird Dog»: uno de los 3 ejercicios recomendados por el professor Stuart McGill para la estabilidad del «core».

Lo que no me gusta en este modelo

Si miras la fisioterapia clásica, la quiropráctica, la kinesiología, etc., todo se trata de encontrar cosas que supuestamente están mal en las personas. Es como si estuvieras haciendo algo mal y por eso tienes dolor. Esta es una visión muy negativa y frágil del cuerpo humano, que cuenta con poco respaldo científico.

¿Qué dicen los estudios más recientes?

EJEMPLO 1

Lo que se pensaba: las sentadillas profundas son perjudiciales para las rodillas porque los modelos biomecánicos simples indicaban que las cargas en la rótula eran mayores.

La realidad: modelos biomecánicos más recientes muestran que esto no es cierto. Las sentadillas profundas no son donde las cargas son mayores, por lo que el modelo de fatiga de las lesiones no se aplicaría (Hartmann et al., 2013).

EJEMPLO 2

Lo que se pensaba: Estabamos preocupados por el pinzamiento del hombro con la flexión del hombro y la rotación interna del hombro (por ejemplo, remo vertical o upright row).

La realidad: Cuando observamos la distancia acromiohumeral (un indicador de pinzamiento o compresión del hombro) vemos que la prueba del “lata vacía” (es decir, flexión del hombro y rotación interna) NO tiene una distancia acromiohumeral reducida ni más «pinzamiento» (Timmons et al., 2013).

El ejercicio de la «lata vacía»

EJEMPLO 3: EL CASO DE LA COLUMNA EN FLEXIÓN

Lo que se pensaba: Los modelos biomecánicos de las décadas de 1980 y 1990 sugerían que levantar con la columna en mayor flexión aumentaría las cargas de cizallamiento en la columna. Esto se debía a que los ligamentos interespinosos se salían de su zona neutral y creaban cizallamiento anterior, y porque con una mayor flexión de la columna, la acción muscular para contrarrestar ese cizallamiento era menor. Nuevamente, esto asume que el aumento de las cargas de cizallamiento conducirá a lesiones o degeneración futura debido al modelo de fatiga acumulativa.

La realidad: Modelos biomecánicos más recientes (Khoddam-Khorasani et al., 2020), que han sido mejorados y actualizados durante décadas, encuentran una conclusión diferente. Encontraron que en la postura de columna flexionada (cifótica) en L5/S1 hay menos cizallamiento y esencialmente no hay diferencias en la tensión del disco.

(Si estos modelos son superiores a los modelos antiguos, los clínicos no podemos juzgarlo. Pero, al menos, debemos reconocer que estos son líderes en el campo de la biomecánica y están proporcionando una narrativa diferente. Ciertamente no es algo claro y definitivo).

¿La flexión de columna en el yoga y el pilates también debería considerarse como peligrosa?

En fin,

Podríamos conceder que las cargas en ciertos tejidos son mayores en las posiciones consideradas como «malas», pero si es el caso, no es tan importante como lo que se pensaba. Porque el cuerpo es mucho más complejo que una simple máquina: tiene una capacidad de adaptación y de transmisión de fuerzas muy grande.

Por eso, es necesaria la adopción de un nuevo modelo, que surgió en la última década a partir de los recientes avances científicos.

El modelo del Movement Optimism

No es un modelo que trata de reemplazar el modelo mecánico. Es un modelo que surgió de una gran cantidad de hallazgos en la investigación científica de los 10 últimos años. Los estudios no logran demostrar suficiente asociación entre los «malos movimientos», las «malas técnicas» y el aumento de las lesiones.

Gran cantidad de estudios de investigación muestran los vínculos deficientes entre los malos movimientos y el dolor de rodilla (Bazett-Jones et al. (2022), Peterson et al. (2022)), entre el entrenamiento de la técnica de levantamiento y la reducción de lesiones en la espalda baja (Verbeek et al., 2011), o entre la cinemática de la columna y el dolor de espalda baja (Saraceni et al., 2022).

Si combinas estos hallazgos de investigación con observaciones simples de deportes y movimientos, puedes ver cómo muchas personas logran un alto rendimiento a pesar de desviaciones en su postura y técnica.

Aqui algunos ejemplo:

• Usain Bolt corriendo con una escoliosis, una pierna más corta y pies planos
• Lamarr Gant levantando pesas con la espalda totalmente encorvada
• Atletas paralímpicos, siendo tremendos atletas con muchos desequilibrios posturales
• La flexión extrema de columna en levantadores de élite y que es esencial en muchos deportes (fútbol, yoga, pilates…)
• El valgo masivo de rodilla en el skateboarding

Todo esto sugiere que el modelo mecánico no funciona y que necesita replantearse.

¿Si los malos movimientos no son la causa de las lesiones, entonces por qué nos lesionamos?

«Too much, too soon…»

Una forma de entender el dolor y las lesiones es que los factores de estrés a los que nos sometemos superan nuestra capacidad de adaptación. Una lesión ocurre cuando exigimos demasiado a nuestro cuerpo en muy poco tiempo.

Esta perspectiva se puede resumir en el equilibrio entre nuestras capacidades (la tolerancia de nuestros tejidos al estrés) y el estrés que se aplica a nuestro cuerpo (o específicamente a un tejido):

• Cuando el estrés se ajusta a nuestras capacidades, el riesgo de lesión es mínimo.
• Cuando el estrés supera nuestras capacidades, el riesgo de lesión aumenta.

En este modelo, el enfoque se centra en dos aspectos: por un lado, los factores que aumentan el estrés y, por otro, la resiliencia de nuestro cuerpo.

EJEMPLO DE LA FLEXIÓN DE COLUMNA LUMBAR

• Según el modelo mecánico: el movimiento es peligroso y dañino para los discos intervertebrales: Se debería evitar, preferiendo mantener siempre la espalda recta.
• Según el modelo Movement Optimistic: depende.

A carga idéntica, una flexión máxima aumenta la tensión en los discos y ligamentos, incrementando el estrés sobre el disco intervertebral.

Esto es similar a cuando estiras tus piernas, aumentando la tensión en los tendones y, por lo tanto, el riesgo de desarrollar una tendinitis, por ejemplo. No significa que el movimiento sea peligroso; simplemente significa que la intensidad del estrés aumenta. Sin embargo, este estrés puede ser totalmente tolerable para tus discos.

Además, puedes desarrollar una mayor tolerancia en tus tejidos, lo que te permitirá resistir más estrés en el futuro y, así, prevenir lesiones (este es literalmente el principio de la rehabilitación).

De esta forma, nos enfocamos en los factores de riesgo para disminuir la intensidad del estrés y adaptar el movimiento según las capacidades del individuo.

Los factores de riesgo:

• la carga,
• la repetitividad,
• la velocidad de ejecución,
• la preparación para el movimiento (calentamiento previo),
• la experiencia al realizarlo (es un movimiento nuevo o el cuerpo ya esta acostumbrado),
• el rango de movimiento…

Por otro lado, podemos también enfocarnos en aumentar las capacidades y la tolerancia del cuerpo para soportar más cargas.

El próximo capítulo es un extracto de mi libro «Moverse Sin Dolor«:

El cuerpo puede volverse más fuerte

El cuerpo es como una taza.

Cada estrés sobre tu cuerpo va a llenar un poco más tu taza: el sedentarismo, el estrés de tu trabajo, las ocho horas que pasaste sentado hoy, tu falta de sueño, tus creencias limitantes (como el miedo de moverse)… Lo bueno es que tu taza es grande, aguanta mucha agua. Todo está bien hasta que desborde.

Para que no colme tu taza, tienes que vaciarla. Disminuye un poco el estrés, cuida tu alimentación, tu sueño, prepara tu cuerpo antes de realizar esfuerzos (calentar los músculos)…

Pero esta no es la única estrategia. Otra estrategia muy eficaz es aumentar el tamaño de tu taza. Puedes preparar tu cuerpo para hacerlo más fuerte y más resistente al estrés.

Si quieres ser capaz de levantar a tu niño de 10 kilos del suelo, entrena tu cuerpo a levantar pesas de 5 kilos, después de 7 kilos, hasta 15 kilos si quieres.

Mientras más preparado esté tu cuerpo, menos riesgo de lesionarte tendrás.

El estrés que afecta a tu cuerpo es lo que llena tu taza. El tamaño de tu taza depende de tus capacidades. Para evitar que el agua derrame el vaso, puedes disminuir la cantidad de agua y también aumentar el tamaño de tu vaso.

El modelo Movement Optimism no considera que las articulaciones deban permanecer en una posición neutral para estar saludables, o solamente bajo ciertas condiciones. Se piensa que el modelo KPM no debería guiar las tomas de decisiones clínicas.

Las decisiones clínicas podrían estar impulsadas por la modificación de síntomas, la facilidad de movimiento, las demandas de las tareas objetivo de una persona o la creencia de que las personas tienen una increíble capacidad para adaptarse y prosperar.

¿Cómo aplicar este modelo en la practica?

• Adaptarse a los síntomas: en algunas situaciones, evitar temporalmente algunos movimientos puede ser una buena opción. Si doblar la columna duele, puedes evitarlo durante un tiempo, hasta que el movimiento se vuelva tolerable.
• No hagas demasiado, ni demasiado rápido.
• Mantener una buena movilidad y una buena resistencia muscular, al igual que con todas las articulaciones. Quizás la mejor manera de repartir el estrés sobre la columna sea poder levantar, doblarse, hacer sentadillas, sentarse, remar y girar en una variedad de posiciones. Mientras más capacidades tiene tu columna, menos riesgos de lesión.
• No te alarmes tanto por la flexión de la columna. Reconoce que es una parte normal del movimiento y que probablemente hay otras variables más importantes para el dolor. Si flexionas mucho tu columna, hazlo con poca carga, pocas repeticiones, con control y evita la velocidad. No porque lo dice la ciencia, sino porque es una regla que aplicamos en todas las otras articulaciones.

Mi opinión

Ambos lados de este debate podrían tener la razón.

Por un lado, los modelos in vitro de la columna podrían ser válidos. Cuanta más flexión de columna, mayor es el riesgo de lesión. Esto no es sorprendente, ya que lo mismo ocurre con todas las articulaciones del cuerpo: hay más riesgo de lesión cuando la rodilla está completamente extendida o cuando el hombro está en elevación completa.

Pero, ¿significa eso que deberíamos evitar estos movimientos?

Necesitamos preguntarnos cuándo importan la biomecánica o la técnica

Según mi opinión, la técnica importa cuando el movimiento (o el ejercicio) empieza a desafiar tu cuerpo. Osea cuando te acercas de los limites de tu cuerpo. La evidencia sugiere que el cuerpo resiste y se adapta muy bien a los malos movimientos en situaciones de intensidad moderada.

Por lo tanto, en lugar de preocuparnos tanto por los «malos movimientos», deberíamos centrarnos en todos los otros factores que podrían ser más importantes.

• Tus capacidades: la tolerancia de tus tejidos al estiramiento y a las cargas, la resistencia y la fuerza de tus músculos, tu propriocepción, tu capacidad a absober los choques…
• Tu estilo de vida que debilita tu cuerpo: sedentarismo, malos hábitos alimenticios, falta de sueño, cansancio…
• Los factores biopsicosociales

Mi recomendación es no tenerle tanto miedo a los movimientos y concentrarse en lo que puedes hacer para ser más resistente y mejorar tu salud.